Οι πιο εξελιγμένες τεχνικές χειρουργικής αντιμετώπισης Προφυλακτικής Μαστεκτομής και Μαστεκτομής για καρκίνο του μαστού

Οι γυναίκες με γονιδιακές μεταλλάξεις  που σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο καρκίνου του μαστού θα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο αμφοτερόπλευρης προφυλακτικής μαστεκτομής για να μειώσουν τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου ή ετερόπλευρης μαστεκτομής εάν διαγνωστούν με καρκίνο του μαστού. Αυτά είναι τα κύρια συμπεράσματα μιας πρόσφατης ανασκόπησης σχετικά με το θέμα που δημοσιεύθηκε στο Journal of the American Medical Association (JAMA).

Πότε πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο προφυλακτικής μαστεκτομής;

Ορισμένες γυναίκες έχουν πολύ υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Οι πιθανότητες να νοσήσουν μπορεί στην πραγματικότητα να φτάσουν έως και το 70% και συνδέονται κυρίως με την παρουσία παθογόνων μεταλλάξεων  σε ορισμένα γονίδια. Τα πιο γνωστά είναι τα γονίδια BRCA1 και BRCA2, αλλά υπάρχουν και άλλα όπως PTEN, CDH1, STK11 και PALB2. Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού είναι επίσης υψηλός σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία στο στήθος πριν από την ηλικία των 30 ετών (π.χ. νεαρές ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία για λέμφωμα). Σε όλες αυτές τις γυναίκες μπορούν να προσφερθούν προληπτικές παρεμβάσεις. Υπάρχουν δύο στρατηγικές που μπορούν να χρησιμοποιηθούν: η πρώτη είναι η αμφοτερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή, η οποία σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού 90% ή περισσότερο με υπολειπόμενο κίνδυνο 1 έως 2%. Η δεύτερη είναι η λεγόμενη ενεργητική παρακολούθηση με πολύ στενούς προληπτικούς ελέγχους. Σε αυτή τη δεύτερη περίπτωση, ο κίνδυνος καρκίνου του μαστού παραμένει, αλλά η πιθανότητα ανίχνευσης του όγκου αυξάνεται όταν είναι ακόμα σε πρώιμο στάδιο, επομένως θεραπεύσιμη. Η ενεργητική παρακολούθηση περιλαμβάνει, ειδικότερα, αυστηρότερο έλεγχο με εξειδικευμένο χειρουργό μαστού-μαστολόγο, για παράδειγμα με υπερηχογράφημα κάθε έξι μήνες και μαστογραφία και μαγνητική τομογραφία μία φορά το χρόνο. Επιπλέον, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο της παρακολούθησης με φαρμακολογική πρόληψη με χαμηλή δόση ταμοξιφαίνης  και παρέμβαση στον τρόπο ζωής (επαρκής διατροφή και τακτική σωματική δραστηριότητα).

Ωστόσο, συχνά η ψυχολογική διαχείριση της ενεργού παρακολούθησης δεν είναι εύκολη, δεν είναι όλες οι γυναίκες σε θέση να το δεχτούν. Οι πολύ νέες γυναίκες γενικά προτιμούν να καταφεύγουν σε προφυλακτική μαστεκτομή γιατί μειώνει σχεδόν πλήρως τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου, ενώ η παρακολούθηση και όχι η χειρουργική επέμβαση επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού (δευτερογενής πρόληψη), αλλά όχι την πρωτογενή πρόληψη.

Σε κάθε περίπτωση, η επιλογή της μιας προσέγγισης αντί της άλλης πρέπει να γίνεται λαμβάνοντας υπόψη τα μεταλλαγμένα γονίδια και το θετικό οικογενειακό ιστορικό, επομένως είναι απαραίτητη μια εξατομικευμένη εκτίμηση κινδύνου.

Για όσους διατρέχουν υψηλό κίνδυνο, η προφυλακτική χειρουργική επέμβαση είναι μια σημαντική δυνατότητα για τη μείωση των πιθανοτήτων να νοσήσουν κατά 90%. Οι σπάνιες περιπτώσεις αποτυχίας συνδέονται με την εμφάνιση νεοπλασμάτων που επηρεάζουν υπολείμματα ιστού μαστού που δεν έχουν αφαιρεθεί πλήρως. Αυτός είναι ένας από τους λόγους για τους οποίους είναι πολύ σημαντικό να γίνεται χειρουργική επέμβαση σε κέντρα εξειδικευμένα σε αυτό το είδος χειρουργικής επέμβασης και από χειρουργούς μαστού με εμπειρία στην χειρουργική μαστού.

Η προφυλακτική μαστεκτομή πρέπει να είναι ογκολογικά σωστή και να έχει πολύ καλό αισθητικό αποτέλεσμα.

Πόσο σημαντική είναι η παρουσία μιας διεπιστημονικής ομάδας;

Είναι απαραίτητο να ενσωματωθούν οι δεξιότητες των διαφόρων ειδικών πριν από το συγκεκριμένο χειρουργείο. Πριν υποβληθεί σε αμφοτερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή, η γυναίκα πρέπει να γνωρίζει τα μειονεκτήματα και τα πλεονεκτήματα αυτής της επιλογής. Τα μειονεκτήματα είναι η αλλαγή στην αίσθηση του μαστού, και ότι δεν είναι εφικτός ο θηλασμός στην περίπτωση που επιθυμεί να κάνει παιδιά. Υπάρχουν πολλά πλεονεκτήματα και θετικές πτυχές: υπάρχει το πλεονέκτημα της απομάκρυνσης του άγχους των εξετάσεων, της απόκτησης μεγαλύτερης ψυχολογικής ικανοποίησης και, πολλές φορές, ακόμη και βελτίωση από αισθητική άποψη μετά το χειρουργείο μαστεκτομής με άμεση αποκατάσταση.

Σε ποια ηλικία πρέπει να γίνει η επέμβαση;

Ο ιδανικός χρόνος για την εκτέλεση αμφοτερόπλευρης προφυλακτικής μαστεκτομής θα πρέπει πάντα να είναι εξατομικευμένος, λαμβάνοντας επίσης υπόψη τον τύπο της μετάλλαξης, το οικογενειακό ιστορικό και την ηλικία της πρώτης πιθανής περίπτωσης καρκίνου του μαστού που διαγιγνώσκεται στην οικογένεια. Ο χρόνος μπορεί να ποικίλει ανάλογα με τον προγραμματισμό και τις ανάγκες της κάθε γυναίκας. Υπάρχουν γυναίκες, για παράδειγμα, που αποφασίζουν πρώτα να αποκτήσουν παιδί, να το θηλάσουν και στη συνέχεια να υποβληθούν σε μαστεκτομή.

Μετά την ηλικία των 70 ετών, η επιλογή προφυλακτικής χειρουργικής επέμβασης είναι λιγότερο αυστηρή και η γυναίκα μπορεί να αποφασίσει να έχει στενούς απεικονιστικούς ελέγχους. Η ανάγκη που έχει μια νέα γυναίκα είναι μεγαλύτερη επειδή έχει όλη τη ζωή μπροστά της και είναι ευκολότερο να πάρει μια απόφαση. Οι νέες γυναίκες είναι πολύ πιο αποφασισμένες και από την εμπειρία μου σχεδόν όλες επιλέγουν την αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή. Μια 70χρονη γυναίκα, ακόμα κι αν ανακαλύψει ότι έχει γενετική μετάλλαξη, πιο δύσκολα αποφασίζει να κάνει προφυλακτική μαστεκτομή. Τα μέλη της οικογενείας της πρέπει να υποβληθούν σε γονιδιακά τεστ για μετάλλαξη. Η χειρουργική επιλογή πρέπει πάντα να είναι εξατομικευμένη και πλαισιωμένη, υπενθυμίζοντας ότι μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού σε ποσοστό μεγαλύτερο του 90%.

Εάν διαγνωστεί καρκίνος του μαστού, πότε ενδείκνυται η ετερόπλευρη μαστεκτομή;

Η ετερόπλευρη προληπτική μαστεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση υγιών μαστών αφού ο άλλος μαστός έχει προσβληθεί από καρκίνο, είναι μια πρακτική που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε γυναίκες που αναπτύσσουν καρκίνο του μαστού και είναι φορείς γονιδιακών μεταλλάξεων  (για παράδειγμα BRCA1 και 2, PTEN, STK11, CDH1 και PALB2).

Όταν έχουμε να κάνουμε με ένα νεαρό κορίτσι που έχει διαγνωστεί με καρκίνο του μαστού ή μια γυναίκα κάτω των 45 ετών που έχει ισχυρό οικογενειακό ιστορικό ή έχει τριπλά αρνητικό καρκίνο, θα πρέπει να πραγματοποιείται γενετικός έλεγχος για μεταλλάξεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο γενετικός έλεγχος πρέπει να γίνει επειγόντως, διότι το αποτέλεσμά του μπορεί να παράσχει χρήσιμες πληροφορίες για να αποφασιστεί ποια παρέμβαση πρέπει να γίνει. Εάν δεν υπάρχει μετάλλαξη βλαστικής σειράς, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο συντηρητικής χειρουργικής επέμβασης. Αντίθετα, εάν η γυναίκα είναι φορέας γενετικών αλλοιώσεων που προδιαθέτουν σε καρκίνο, μπορεί να εξεταστεί τόσο η μαστεκτομή του πάσχοντος μαστού όσο και η ετερόπλευρη προληπτική μαστεκτομή. Είναι πολύ σημαντικό να σχεδιάσουμε όλες αυτές τις δράσεις εκ των προτέρων και αυτός είναι ένας από τους λόγους για τους οποίους πρέπει να έχουμε μια διεπιστημονική προσέγγιση. Έχει παρατηρηθεί ότι πολλές γυναίκες που κάνουν τον γενετικό έλεγχο πριν από τη χειρουργική επέμβαση, στη συνέχεια επιλέγουν τη μαστεκτομή όχι μόνο του άρρωστου μαστού αλλά και του υγιούς μαστού. Για πολλές γυναίκες, ο απώτερος στόχος είναι να μειωθεί ο κίνδυνος να ξαναβιώσουν την εμπειρία του καρκίνου, ανεξάρτητα από την πρόγνωση που σχετίζεται με τον αρχικό καρκίνο.

Ποιες είναι οι πιο σύγχρονες τεχνικές για την προφυλακτική μαστεκτομή και για τη μαστεκτομή για καρκίνο του μαστού;  

Υπήρξαν φορές που οι ασθενείς μου πολύ ενθουσιασμένες μου λένε κυρία Γαλανού κανένας το καλοκαίρι δεν κατάλαβε ότι έχουμε κάνει μαστεκτομή με άμεση αποκατάσταση και πολλοί νομίζουν ότι έχουμε κάνει πλαστική χειρουργική για αισθητικούς λόγους. Μία ασθενής από την Κρήτη μου είπε ότι ούτε ο ίδιος ο ακτινολόγος κατάλαβε με την πρώτη ματιά ότι είχε γίνει μαστεκτομή με αποκατάσταση. Δεν μπορώ να κρύψω τη συγκίνησή μου με την ικανοποίηση των ασθενών μου. Από το 2013 η εξειδίκευσή μου στην χειρουργική ογκοπλαστική μαστού στο Ευρωπαϊκό Ογκολογικό Ινστιτούτο Regina Elena IRCCS Clinical Trial Center στη Ρώμη και η συνεργασία μου για πολλά χρόνια ως χειρουργός μαστού με την εξαιρετική ομάδα διεθνούς φήμης Βreast Unit υπό τη διεύθυνση του καθ. Roy De Vita με έκανε να είμαι μέλος μίας χειρουργικής ομάδας που χρησιμοποιεί τις πιο σύγχρονες τεχνικές σήμερα στη χειρουργική ογκολογία μαστού με τεχνολογία state-of-the art. Πλέον στη μαστεκτομή γίνεται άμεση αποκατάσταση χρησιμοποιώντας ενθέματα, χωρίς ημερομηνία λήξης, όπως η πολυουρεθάνη. Pioneer και leader αυτής της τεχνικής είναι ο καθ. Roy De Vita. Επίσης η αποκατάσταση μπορεί να γίνει, εφόσον είναι εφικτή, και πάνω από τον μείζον θωρακικό μυ. Ο χειρουργός πρέπει να έχει την κατάλληλη τεχνογνωσία και εμπειρία σε αυτές τις τεχνικές για να έχει η ασθενής το καλύτερο αποτέλεσμα. Για κάθε ασθενή η επιλογή της χειρουργικής τεχνικής και των ενθεμάτων είναι εξατομικευμένη.

Σε μικρούς και μεσαίους μαστούς η μαστεκτομή μπορεί να γίνει ρομποτικά με χρήση του Ρομπότ Da Vinci. Επίσης η μαστεκτομή μπορεί να γίνει και ενδοσκοπικά. Και στις δύο περιπτώσεις η γυναίκα δεν έχει ουλές πάνω στο μαστό, γίνεται άμεση αποκατάσταση με ενθέματα στο ίδιο χειρουργείο ταυτόχρονα και διατηρείται η θηλή, εφόσον είναι αρνητική η ταχεία βιοψία οπισθοθηλαία για κακοήθεια.

Η ρομποτική ογκολογική χειρουργική που εφαρμόζεται στη μαστεκτομή - η χειρουργική αφαίρεση του μαστού - παρέχει τη δυνατότητα διατήρησης του συμπλέγματος θηλής-θηλαίας άλω, του δέρματος και του υποδόριου κρημνού που περιέχει τα επιφανειακά αιμοφόρα αγγεία, των υγιών ιστών και της ελαχιστοποίησης της χειρουργικής ουλής, η οποία είναι κρυμμένη στη μασχαλιαία περιοχή, μακριά από τομαστό.

Η χρήση του ρομπότ κατά τη διάρκεια αυτών των επεμβάσεων διευκολύνει τη σωστή αφαίρεση περιοχών μακριά από την τομή του δέρματος, ώστε να καταστεί δυνατή η αυξημένη χειρουργική ακρίβεια, με καλύτερη απεικόνιση των ανατομικών δομών και τη διατήρηση υγιών ιστών.

Αυτή η τεχνική επιτρέπει να έχουμε πολύ θετικό αντίκτυπο στο αισθητικό αποτέλεσμα και στην μετεγχειρητική  ποιότητα ζωής.   

Ο στόχος της ελάχιστα επεμβατικής ρομποτικής χειρουργικής είναι να επιτύχει ανώτερα τεχνικά και αισθητικά αποτελέσματα σε σύγκριση με την κλασική χειρουργική διατηρώντας παράλληλα τις ίδιες ογκολογικές αρχές με την τυπική μαστεκτομή.

Συνοψίζοντας, πλέον με τις σύγχρονες τεχνικές χειρουργικής στο μαστό χρησιμοποιώντας την πιο εξελιγμένη τεχνολογία για αναίμακτο χειρουργείο το αποτέλεσμα είναι η ασθενής  να έχει γρήγορη ανάρρωση,  άμεση επιστροφή στην καθημερινότητά της έχοντας ένα πολύ καλό ογκολογικό και αισθητικό αποτέλεσμα.

*Αρθρο της Ιωάννας Γαλανού, Χειρουργού Μαστού, Συνεργάτιδας Α’ Κλινικής Μαστού ΜΗΤΕΡΑ.