Ορθοπαιδική Χειρουργική: Σύγχρονες τεχνικές και ρομποτικά συστήματα
Η οστεοαρθρίτιδα γόνατος και ισχίου είναι ένα πολύ συχνό πρόβλημα στον γενικό πληθυσμό (10-15%), ιδιαίτερα σε ηλικίες άνω των 60 ετών και όλες οι διεθνείς μελέτες συνηγορούν ότι θα υπάρξει μια πολύ σημαντική αύξηση και αντιστοίχως και των επεμβάσεων, στα επόμενα χρόνια. Μόλις προ λίγων ετών τα χειρουργεία αυτά απαιτούσαν, τουλάχιστον για μια εβδομάδα, νοσηλεία του ασθενούς στον νοσοκομείο με πολύ έντονο πόνο και ακινησία για τις πρώτες 2-3 ημέρες, βάδιση με περιπατητήρα τύπου Π για ένα μήνα και τελική ικανοποιητική λειτουργικότητα μετά από χρονικό διάστημα που κυμαινόταν μεταξύ 3-6 μηνών.
«Οι ίδιοι οι ασθενείς περιέγραφαν την εμπειρία του χειρουργείου αυτού με μελανά χρώματα κυρίως λόγω του έντονου μετεγχειρητικού πόνου και της βραδείας αποκατάστασης. Τα τελευταία χρόνια έχουν επέλθει πολύ σημαντικές αλλαγές στην χειρουργική των αρθροπλαστικών ισχίου και γόνατος μιας και τα χειρουργεία αυτά υπό ορισμένες συνθήκες και αντίστοιχες ενδείξεις γίνονται σήμερα με νοσηλεία μιας ημέρας ή σε πολλές περιπτώσεις λίγων ωρών (fast track - outpatient surgery), χωρίς καθόλου πόνο και με πολύ μεγάλα ποσοστά ικανοποίησης των ασθενών», τονίζει ο Νικόλαος Θ. Ροΐδης Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Διευθυντής Τμήματος Ισχίου & Γόνατος, Metropolitan General EKA-ESSKA Training Center. Και συνεχίζει, «Οι παράγοντες που έχουν συμβάλλει σημαντικά σε αυτή την αλλαγή της χειρουργικής πρακτικής μας είναι πολλοί και διαφορετικοί και θα αναλυθούν περαιτέρω σε μια προσπάθεια να γίνει κατανοητή η πραγματική συμβολή όλων των σύγχρονων τεχνικών στην θεαματική βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων των ασθενών μας. Οι ασθενείς συνήθως εντυπωσιάζονται από τον όρο «ρομποτική χειρουργική» και θεωρούν ότι είναι η σημαντικότερη αλλαγή των τελευταίων ετών, που έχει συμβάλλει στην παρατηρούμενη εξέλιξη της σύγχρονης χειρουργικής πρακτικής. Υπάρχει λοιπόν θεαματική αύξηση της ζήτησης για «ρομποτική αρθροπλαστική» γόνατος και ισχίου, μιας και υπάρχει η πεποίθηση στον γενικό πληθυσμό ότι έτσι εξασφαλίζεται ένα εξαιρετικό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα».
Ποια είναι η αλήθεια: Νέες τεχνολογίες και καινοτομία
Οι περισσότεροι ασθενείς συνήθως εντυπωσιάζονται από το κάθε τι καινούργιο, από την κάθε «νέα επαναστατική τεχνική» και κάθε τι που παρουσιάζεται ως εξέλιξη που υπόσχεται άμεσα και θεαματικά αποτελέσματα. Στην ιστορία της Ορθοπαιδικής Χειρουργικής υπάρχουν άπειρα παραδείγματα νέων τεχνολογιών οι οποίες αρχικά είχαν σκορπίσει ενθουσιασμό και μετά από κάποια χρόνια εγκαταλείφθηκαν πλήρως αφήνοντας όμως πίσω τους πολλούς μη ικανοποιημένους ασθενείς οι οποίοι έψαχναν να διορθώσουν την αρχική τους επιλογή. Αν η τελική επιλογή του ασθενούς είναι να εμπιστευθεί οποιαδήποτε νέα χειρουργική τάση τότε θα πρέπει να είναι απολύτως σίγουρος για την εμπειρία του χειρουργού του.
Τι έχει αλλάξει σήμερα
1. Τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας (MIS)
Τόσο στην αρθροπλαστική γόνατος όσο και στην αρθροπλαστική ισχίου χρησιμοποιούνται τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας με μικρή τομή αλλά κυριότερα ελάχιστο τραυματισμό σημαντικών ανατομικών στοιχείων κατά την διενέργεια της προσπέλασης του χειρουργείου (minimally invasive surgery). Προσπέλαση στην χειρουργική σημαίνει ο τρόπος και η οδός που ανοίγεται η άρθρωση στην αρχή της χειρουργικής επέμβασης. Όσο πιο ατραυματικά γίνει η προσπέλαση, τόσο λιγότερος θα είναι ο μετεγχειρητικός πόνος και πιο γρήγορη η μετεγχειρητική ανάρρωση του ασθενούς.
«Μην εστιάζετε στο μήκος της τομής. Το σημαντικότερο είναι η ατραυματική προσπέλαση και ο αριθμός και το είδος των αποκολλήσεων κάτω από την τομή» τονίζει ο ειδικός.
2. Ρομποτική χειρουργική
Έχουν σύγχρονα αναπτυχθεί ρομπότ διαφόρων εταιρειών και τεχνολογιών (ΜΑΚΟ, ROSA, NAVIO) που προσφέρουν σημαντική βοήθεια κατά τη διάρκεια του χειρουργείου μιας αρθροπλαστικής γόνατος ή ισχίου. «Προγενέστερα υπήρχαν διάφορα συστήματα ψηφιακής πλοήγησης τα οποία όμως μας έδιναν μόνο την πληροφορία του τι είναι σωστό να γίνει διεγχειρητικά, χωρίς να συμμετέχουν καθόλου στη χειρουργική επέμβαση.
«Ο χειρουργός ήταν ο υπεύθυνος να αξιοποιήσει σωστά αυτή την πληροφορία και να ολοκληρώσει την χειρουργική επέμβαση. Τα σύγχρονα ρομπότ δεν “χειρουργούν” αυτόνομα, αλλά προσφέρουν μια σημαντική υποβοήθηση σε ένα μέρος του χειρουργείου. Υπάρχουν ρομποτικοί βραχίονες που μας βοηθούν κυρίως στην τοποθέτησης των υλικών με ακρίβεια χιλιοστού (surgical precision). Η ακρίβεια και η σωστή τοποθέτηση των υλικών αντανακλούν στη μακροχρόνια επιβίωση και την καλή λειτουργία αυτών των αρθροπλαστικών. Υπάρχει επίσης η δυνατότητα ψηφιακής εκτίμησης της εξισορρόπησης των μαλακών μορίων που συντελεί στην διασφάλιση της καλής λειτουργικότητας και κινηματικής της άρθρωσης», εξηγεί ο ειδικός.
Πολλοί ασθενείς θεωρούν λόγω κακής πληροφόρησης ότι στην ρομποτική χειρουργική δεν υπάρχει τομή. «Οι ασθενείς μας λένε: “θέλω ρομποτική χειρουργική γιατρέ, δεν θέλω να με ανοίξεις”. Η χειρουργική επέμβαση είναι η ίδια -αρθροπλαστική γόνατος ή ισχίου με κανονική χειρουργική τομή- ανεξάρτητα αν θα γίνει με ρομποτική υποβοήθηση ή όχι», αναφέρει ο χειρουργός.
3. Πρωτόκολλα ταχείας κινητοποίησης (fast track)
«Τα πρωτόκολλα ταχείας κινητοποίησης αποτελούν την μεγάλη και επαναστατική αλλαγή στις χειρουργικές επεμβάσεις αρθροπλαστικών ισχίου και γόνατος σύγχρονα. Παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς μας θεωρούν ότι η ρομποτική χειρουργική αποτελεί την επανάσταση, η πραγματικότητα είναι ότι τα πρωτόκολλα ταχείας κινητοποίησης άλλαξαν σημαντικά το τοπίο (game changers). Τι είναι όμως τα πρωτόκολλα ταχείας κινητοποίησης με απλά λόγια; Είναι η συνεργασία πολλών ειδικοτήτων (χειρουργοί, αναισθησιολόγοι, νοσηλευτές, φυσικοθεραπευτές, γραμματείς) έτσι ώστε να γίνουν κάποιες ενέργειες τόσο πριν, κατά την διάρκεια αλλά και μετά την χειρουργική επέμβαση, που συντελούν ώστε ο ασθενής να φτάσει στην βέλτιστη προεγχειρητική κατάσταση, να μην πονέσει καθόλου κατά τη διάρκεια του χειρουργείου με την ελάχιστη δυνατή απώλεια αίματος (φάρμακα ελαχιστοποίησης αίματος - tranexamic acid) και να εξασφαλισθεί η ταχύτατη μετεγχειρητική του ανάρρωση. Ευτυχισμένος ασθενής είναι ο ασθενής που δεν πονά μετά την επέμβαση και παρουσιάζει μια ταχύτατη μετεγχειρητική αποκατάσταση. Τα πρωτόκολλα αυτά μας έχουν δώσει την δυνατότητα να νοσηλεύουμε τους ασθενείς μας για όσο το δυνατό μικρότερο χρονικό διάστημα και πολλές φορές να είναι εφικτό το εξιτήριο του ασθενούς ακόμα και την ίδια ημέρα του χειρουργείου (outpatient surgery)», προσθέτει ο κ. Ροΐδης.
4. Αλλαγή χειρουργικών τεχνικών - Εξατομικευμένη προσέγγιση
«Τα τελευταία χρόνια, έχουν αλλάξει σε σημαντικό βαθμό και οι χειρουργικές τεχνικές, τόσο στην αρθροπλαστική γόνατος όσο και στην αρθροπλαστική ισχίου σε τέτοιο βαθμό που η χειρουργική της τελευταίας μόλις δεκαετίας να απέχει πολύ από την χειρουργική πραγματικότητα του σήμερα! Στην αρθροπλαστική ισχίου οι πρόσθιες προσπελάσεις ελάχιστης επεμβατικότητας (AMIS, ALMIS) αποτέλεσαν την επαναστατική αλλαγή (game changers). Εξασφαλίζεται έτσι ο ελάχιστος τραυματισμός των ιστών με μια άμεση και ανώδυνη βάδιση μόλις λίγες ώρες μετά το χειρουργείο. Στην αρθροπλαστική γόνατος έχουν γίνει σημαντικότατες αλλαγές σε σημείο από αυτό που θεωρούσαμε σωστό μόλις πριν λίγα χρόνια, σήμερα να θεωρείται μάλλον λανθασμένο και χρονικά ξεπερασμένο, καθώς τότε είχαμε μόνο ένα τρόπο, μια μόνο “συνταγή” για να κάνουμε το χειρουργείο, ανεξάρτητα των ανατομικών παραλλαγών του κάθε γόνατος.
Το αξίωμα ήταν ο απόλυτος σεβασμός του μηχανικού άξονα του κάτω άκρου (μηχανική ευθυγράμμιση).
Τώρα φαίνεται ότι το κάθε γόνατο έχει τα δικά του χαρακτηριστικά, τον δικό του φαινότυπο, τις δικές του γωνίες. Άρα πρέπει να μελετάμε πριν το χειρουργείο τα χαρακτηριστικά του κάθε γόνατος και να μην είναι το χειρουργείο το ίδιο κάθε φορά (cook book approach), αλλά να προσαρμόζεται στις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς (personalized arthroplasty)! Έχει αναπτυχθεί μια νέα φιλοσοφία πλέον στην χειρουργική μας πρακτική με έμφαση στην κινηματική ευθυγράμμιση του κάτω άκρου (kinematic alignment) που διεθνώς κερδίζει συνέχεια έδαφος έναντι των πιο παραδοσιακών τεχνικών.
Έτσι λοιπόν μπορεί να επιτευχθούν πολύ καλύτερα μετεγχειρητικά αποτελέσματα με πολύ καλύτερα ποσοστά ικανοποίησης των ασθενών μας. Η αλλαγή αυτή του χειρουργικού πλάνου και τρόπου σκέψης μπορεί να ενσωματωθεί στη ρομποτική χειρουργική κάτι που αναμένεται να αποτελέσει την βέλτιστη χειρουργική πρακτική στα αμέσως επόμενα χρόνια (functional alignment)», επισημαίνει.
5. Ορθοπαιδικά εμφυτεύματα νέας τεχνολογίας και φιλοσοφίας
Τα ορθοπαιδικά εμφυτεύματα έχουν αναπτυχθεί στην πορεία των χρόνων με αλλαγές, τόσο στην σύστασή τους από διάφορα μεταλλικά κράματα νέων τεχνολογιών που προσομοιάζουν το σπογγώδες οστούν, όσο και της σχεδιαστικής τους φιλοσοφίας. «Στην αρθροπλαστική ισχίου έχουν επικρατήσει υλικά από διάφορα κράματα τιτανίου και τανταλίου, που έχουν εξαιρετικά κλινικά αποτελέσματα όσο και μεταλλικοί μηριαίοι στυλεοί που κατασκευάζονται εξατομικευμένα, με βάσει τις ανατομικές ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς. Σε ειδικές περιπτώσεις ανατομικών παραλλαγών μπορούν να κατασκευασθούν ακόμα και υλικά “κατά παραγγελία” (custom made) που ταιριάζουν απόλυτα στην άλλοτε άλλη ανατομία των ασθενών.
Στην αρθροπλαστική γόνατος με βάση τις προαναφερόμενες αλλαγές της χειρουργικής μας φιλοσοφίας, έχουν αναπτυχθεί ή αναμένεται πολύ σύντομα να αναπτυχθούν υλικά νέας φιλοσοφίας, που προσαρμόζονται στη νέα πραγματικότητα. Παραδοσιακά τα πιο δημοφιλή υλικά που αποτελούσαν την επιλογή των περισσότερων ορθοπαιδικών χειρουργών διεθνώς στην αρθροπλαστική γόνατος ήταν εμφυτεύματα με διατήρηση (cruciate retaining) ή αντικατάσταση του οπίσθιου χιαστού (posterior stabilized). Φαίνεται όμως ότι η νέα φιλοσοφία που έχει αναπτυχθεί (kinematic alignment - personalised arthroplasty) ταιριάζει καλύτερα με υλικά μιας διαφορετικής προσέγγισης και σταθεροποίησης (medial pivot knee arthroplasty) που είναι διαθέσιμα εδώ και αρκετά χρόνια και παρουσιάζουν εξαιρετικά αποτελέσματα, εξασφαλίζοντας φυσιολογική μετεγχειρητική κινηματική και λειτουργικότητα του γόνατος. Περαιτέρω, είναι διαθέσιμη μια τελείως εξατομικευμένη προσέγγιση με ανάπτυξη υλικών «κατά παραγγελία» που σέβονται απόλυτα την ανατομική ιδιαιτερότητα του κάθε ασθενούς. Τα υλικά αυτά όμως λόγω αυξημένου κόστους, χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις πολύ ιδιαίτερων ανατομικών χαρακτηριστικών» εξηγεί ο κ. Ροϊδης.
«Η χειρουργική μας ομάδα παρουσιάζει μακροχρόνια (20ετή και πλέον) χειρουργική εμπειρία και τον μεγαλύτερο αριθμό χειρουργικών επεμβάσεων αρθροπλαστικών γόνατος στην Ελλάδα με χρήση αυτών των υλικών (medial pivot knee arthroplasty).
Συμπερασματικά, μπορεί να διαπιστώσει κανείς ότι οι επαναστατικές αλλαγές και η θεαματική βελτίωση των χειρουργικών πρακτικών μας των τελευταίων ετών, δεν μπορούν να αποδοθούν σε έναν και μόνο παράγοντα όπως η ανάπτυξη και η βελτίωση των τεχνικών ρομποτικής χειρουργικής. Ο κάθε παράγοντας είναι διαφορετικά και εξίσου σημαντικός και απαιτείται η ενσωμάτωση όλων αυτών των παραγόντων στη χειρουργική πρακτική ενός ορθοπαιδικού χειρουργού για την επίτευξη των βέλτιστων μετεγχειρητικών αποτελεσμάτων μετά από μια αρθροπλαστική γόνατος ή ισχίου με τις νεότερες τεχνικές.
Η χειρουργική γνώση και εμπειρία παραμένει πάντα σε πρώτο πλάνο και αποτελεί τον κρίσιμο και καθοριστικό παράγοντα, που θα προσφέρει στον ασθενή μας ένα εξαιρετικό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα που ακολουθεί τα πιο σύγχρονα διεθνή πρότυπα», καταλήγει ο κ. Ροΐδης.
