Πνευμονία: πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία

Πνευμονία είναι η φλεγμονή των πνευμόνων που προκαλείται από βακτήρια, ιούς, μύκητες και άλλους μικροοργανισμούς. Μπορεί να καταλαμβάνει ολόκληρο το λοβό (λοβώδης), τις κυψελίδες (βρογχοπνευμονία) και τον διάμεσο ιστό (διάμεση πνευμονία).

Αδρά η πνευμονία χωρίζεται σε πνευμονία κοινότητας και αφορά ασθενείς που διαβούν στην κοινότητα, πνευμονία νοσοκομειακή και αφορά την πνευμονία που εμφανίζεται 48 ώρες μετά την είσοδο στο νοσοκομείο.

Επιδημιολογία

Η πνευμονία είναι η 6^η αιτία θανάτου παγκοσμίως. Το 2019 καταγράφηκαν 2.500.000 θάνατοι λόγω πνευμονίας. Η θνητότητα στους ηλικιωμένους είναι 10πλάσια των ενηλίκων.

Παράγοντες κινδύνου:

Ασθενείς με συνυπάρχοντα νοσήματα, όπως ΧΑΠ, Βρογχεκτασίες, Καρδιακή ανεπάρκεια, Σακχαρώδης διαβήτης, ανοσοκαταστολή και νευρολογικά νοσήματα εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης πνευμονίας.

Οι ιογενείς λοιμώξεις μπορούν να οδηγήσουν σε πρωτοπαθείς πνευμονίες και σε δευτερογενή βακτηριακή πνευμονία. Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης πνευμονίας είναι το κάπνισμα, το αλκοόλ, ο συνωστισμός σε συνθήκες διαβίωσης και η ηλικία (2% των ηλικιωμένων νοσηλεύεται με πνευμονία κοινότητας ετησίως).

Αιτιολογία

Η πνευμονία ανάλογα με τον υπεύθυνο μικροοργανισμό χωρίζεται σε:

• τυπικές πνευμονίες το πιο συχνό αίτιο είναι ο πνευμονιόκοκκος, άλλα αίτια είναι αιμόφιλος της ινφλουέντζας, χρυσίζων σταφυλόκοκκος, αναερόβια εισρόφηση, αλκοολισμό, επιληψία και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.
• άτυπες πνευμονίες το πιο συχνό αίτιο είναι το μυκόπλασμα της πνευμονίας, λοιπά χλαμύδια, legionella, pneum,  coxiela bur.
• ιογενείς πνευμονίες. Το 50% του συνόλου των δυο πνευμονιών είναι ιογενείς  με πιο συχνούς υπεύθυνους μικροοργανισμούς τη γρίπη Α και Β,  λοιποί  SARS-Cov-2 (Covid 19), παραινφλουέντζα, αδενοιός, αναπνευστικός συγκυτιακός.

Μετάδοση της πνευμονίας

Η μετάδοση της πνευμονίας γίνεται με την εισπνοή μικροσταγονιδίων μετά από βήχα ή φτάρνισμα των ατόμων που είναι φορείς, από την εισρόφηση των μικροσταγονιδίων κατά τη διάρκεια του ύπνου από φάρυγγα ή λάρυγγα ή μέσω επαφής με επιφάνειες πρόσφατα μολυσμένες με σταγονίδια, εάν δεν τηρούνται τα μέτρα υγιεινής των χεριών.

Έτσι γίνεται η είσοδος των μικροοργανισμών στους  πνεύμονες εγκαθίστανται στις κυψελίδες, όπου γίνεται και ο πολλαπλασιασμός τους και δημιουργείται φλεγμονή στις κυψελίδες και στους γύρω ιστούς.

Διάγνωση

Η διάγνωση της πνευμονίας γίνεται από την κλινική εικόνα του ασθενούς, την ακτινολογική εικόνα και την εργαστηριακή.

Συνήθως οι ασθενείς εμφανίζουν:

• πυρετό με ή χωρίς ρίγος
• βήχα ξηρό ή παραγωγικό με βλεννοπυώδη ή πυώδη πτύελα
• πλευριτικό πόνο (εντοπισμένο πόνο)
• δύσπνοια
• αιμόπτυση
• καταβολή, ανορεξία, κεφαλαλγία
• έμετοι, διάρροιες

Αρκετοί ηλικιωμένοι μπορεί να μην εμφανίζουν πυρετό ή βήχα και μπορεί να προεξάρχουν διαταραχές επιπέδου συνείδησης ή κοιλιακή δυσφορία.

Κατά την ακρόαση πνευμόνων παρατηρούνται συνήθως μη μουσικοί ρόγχοι ή βρογχική αναπνοή.

Η ακτινογραφία θώρακος επιβεβαιώνει τη διάγνωση της πνευμονίας, ενώ η αξονική θώρακος είναι βοηθητική σε περίπτωση αμφιβολίας για τη διάγνωση (αποκλεισμό κακοήθειας) ή σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην αγωγή καθώς και για την ανάδειξη επιπλοκών της πνευμονίας (υπεζωκοτική συλλογή, απόστημα, εμπύημα).

Ο συνήθης εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει:

• Γενική αίματος,  χαρακτηριστικό εύρημα είναι η αύξηση των λευκών (η μείωση των λευκών σχετίζεται με σοβαρή μορφή της νόσου ή ίωση).
• Δείκτες φλεγμονής (αύξηση CRP, αύξηση προκαλσιτονίνης, αύξηση ΤΚΕ).
• Βιοχημικό έλεγχο για την εκτίμηση της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας.
• Καλλιέργεια πτυέλων και χρώση gram των πτυέλων η ευαισθησία και η ειδικότητα της εξέτασης εξαρτάται από το υπεύθυνο μικρόβιο και από τον χρόνο λήψης της αντιβίωσης.
• PCR αναπνευστικών δειγμάτων για άτυπα μικρόβια και ιούς.
• Αντιγόνο πνευμονιόκοκκου και λεγιονέλας στα ούρα.
• Αιμοκαλλιέργειες, Αέρια αρτηριακού αίματος για τη μέτρηση του οξυγόνου στο αίμα.

Πιο επεμβατικές μέθοδοι είναι η  βρογχοσκόπηση-βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα-προστατευόμενη βούρτσα γίνεται σε υποψία κακοήθειας, εισρόφηση ξένου σώματος στους ανοσοκατασταλμένους και στη βραδέως λυόμενη πνευμονία.

Θεραπεία

Η απόφαση για την αντιμετώπιση της πνευμονίας στο σπίτι ή στο νοσοκομείο δεν είναι αυθαίρετη και σχετίζεται με τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και την κρίση του θεράποντος ιατρού.

Διάφοροι παράμετροι έχουν καθοριστεί προς τούτο ή πιο απλή είναι η κλίμακα CURP65 (σύγχυση-ουρία >40mg/dl αναπνευστική συχνότητα >30 αναπνοές/min αρτηριακή υπέρταση συστολική <90 ή και διαστολική <60mmHg, ηλικία >65 όταν υπάρχουν περισσότεροι από τρεις παράγοντες ο ασθενής χρήζει αντιμετώπιση στο νοσοκομείο).

Η αρχική θεραπεία της πνευμονίας είναι εμπειρική. Η επιλογή σχήματος των αντιβιοτικών εξαρτάται από το πιθανό παθογόνο, τα επιδημιολογικά δεδομένα αντοχής  την πιθανή χορήγηση και το είδος του αντιβιοτικού το τελευταίο 6μηνο, τη βαρύτητα της πνευμονίας και τα συνυπάρχοντα νοσήματα.

Αλλαγή της αντιβίωσης συνιστάται σε περίπτωση επιδείνωσης του ασθενούς μετά από 48 ώρες λήψη αγωγής ή η συνέχιση του πυρετού 72 ώρες από την έναρξη της αγωγής.

Η απάντηση της πνευμονίας στη θεραπεία γίνεται με την κλινική βελτίωση (υποχώρηση του πυρετού αποκατάσταση της πτώσης του οξυγόνου) και τη μείωση των δεικτών φλεγμονής.

Η ακτινολογική βελτίωση απαιτεί μακρύτερο χρονικό διάστημα και γι’ αυτό η επανάληψη της ακτινογραφίας είναι σκόπιμο να γίνεται μετά από ένα μήνα, εκτός και εάν υπάρχει υποψία επιπλοκών.

Πρόληψη

Κύριο μέσο πρόληψης είναι ο εμβολιασμός εναντίον του Covid 19, ο ετήσιος εμβολιασμός εναντίον της εποχιακής γρίπης, εμβολιασμός έναντι του πνευμονιόκοκκου που συνιστάται σε:

1. Άτομα >65 ετών,
2. Ενήλικες με ΧΑΠ, καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια ηπατική νόσο, καπνιστές, ανατομική ή λειτουργική ασπληνία συγγενής ή επί-καπνιστές.
3. Ανοσοκατασταλμένοι ΧΝΑ, κακοήθη ανοσοανεπάρκεια

Άλλες στρατηγικές πρόληψης της πνευμονίας είναι, η διακοπή του καπνίσματος, το σωστό πλύσιμο των χεριών και η αποφυγή επαφής με νοσούντες από λοίμωξη του αναπνευστικού.

*Άρθρο της Αγγελικής Φερεντίνου, Πνευμονολόγου Φυματιολόγου, Επιστημονικής Συνεργάτιδας ΥΓΕΙΑ.