Επείγοντα χειρουργικά προβλήματα στη νεογνική ηλικία: Διάγνωση και αντιμετώπιση

Τα επείγοντα χειρουργικά προβλήματα στα νεογνά, τελειόμηνα και πρόωρα, συναντώνται άλλοτε σπάνια και άλλοτε πιο συχνά. Όλα όμως απαιτούν προσεκτικούς εξειδικευμένους χειρισμούς, προκειμένου να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα, το οποίο είναι η ίαση.

Μπορούν να εντοπιστούν και να διαγνωστούν:

• προγεννητικά
• αμέσως μετά τη γέννηση
• με την έναρξη της σίτισης ή και αργότερα
• κατά τη διάρκεια παραμονής στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ).

Προγεννητικά

Ο σκοπός της προγεννητικής συμβουλευτικής και διάγνωσης είναι να αποκαλύψει χειρουργικά, ή μη, συγγενή προβλήματα και να συμβουλέψει σωστά τους μελλοντικούς γονείς. 

Οι σύγχρονες μέθοδοι του προγεννητικού ελέγχου περιλαμβάνουν το υπερηχογράφημα, τη μαγνητική τομογραφία και την εργαστηριακή ανάλυση μητρικών και εμβρυικών βιολογικών υγρών.

Αξίζει να σημειωθεί ότι το μαιευτικό υπερηχογράφημα και η προγεννητική διάγνωση έχουν συμβάλλει σημαντικά στην καλύτερη αντιμετώπιση των συγγενών ανωμαλιών και συγκεκριμένα στο σχεδιασμό της  χρονικής στιγμής και του είδους του τοκετού που απαιτείται, στην προσεκτική ανάνηψη και άμεση υποστήριξη του νεογνού μετά τη γέννηση, καθώς επίσης στην οργανωμένη και επιτυχή χειρουργική αντιμετώπιση.

Σε πολλά κέντρα έχει γίνει προσπάθεια διόρθωσης προγεννητικά κάποιων ανωμαλιών, όσο δηλαδή το μωρό βρίσκεται μέσα στη μήτρα, όμως τα χειρουργεία αυτά ενέχουν πολλούς κινδύνους για την μητέρα και το έμβρυο και επιπλέον είναι αμφίβολα τα πλεονεκτήματα που προσφέρουν στα περισσότερα από αυτά. Η θεραπεία αυτών των προβλημάτων επιτυγχάνεται μετά τη γέννηση με απόλυτη επιτυχία και με μεγαλύτερη ασφάλεια. Διακοπή της κύησης συνιστάται σε πολύ μικρό ποσοστό.

Μερικές από τις χειρουργικές παθήσεις που ανακαλύπτονται προγεννητικά είναι:

• Συγγενείς ανωμαλίες του πνεύμονα: συγγενές λοβώδες εμφύσημα (υπερδιάταση αεροφόρων κοιλοτήτων τμήματος ή λοβού, που προκαλεί αναπνευστική ανεπάρκεια) και συγγενής αδενωματώδης δυσπλασία (δυσπλασία του πνεύμονα).
• Συγγενής διαφραγματοκήλη (πρόπτωση ενδοκοιλιακών οργάνων στο ημιθωράκιο). Προκαλεί αναπνευστική δυσχέρεια, κυάνωση, σκαφοειδή κοιλιά, απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος συστοίχως, παρεκτόπιση καρδιακών ήχων, ακρόαση εντερικών ήχων στο πάσχον ημιθωράκιο.
• Ανωμαλίες του κοιλιακού τοιχώματος: εξόμφαλος (έλλειμμα της μέσης γραμμής του κοιλιακού τοιχώματος με πρόπτωση ενδοκοιλιακών σπλάχνων μέσα σε σάκο) και γαστρόσχιση (παρουσία μικρού χάσματος δεξιά και κάτω από τον ομφαλό με προβολή του μεγαλύτερου μέρους του γαστρεντερικού σωλήνα).
• Μάζες στην περιοχή της τραχηλικής χώρας: λεμφαγγείωμα και κυστικό ύγρωμα (συγγενείς βλάβες του λεμφικού συστήματος του τραχήλου).
• Ενδοκοιλιακές μάζες: κύστεις ωοθηκών, κυστική εκφύλιση ωοθήκης, κύστεις μείζονος επιπλόου και ενδοκοιλιακοί όγκοι.
• Ιεροκοκκυγικό τεράτωμα (διόγκωση συγγενούς προέλευσης στην ιεροκοκκυγική περιοχή).
• Υδρονέφρωση (συχνότερη πάθηση του ουροποιητικού συστήματος στη νεογνική ηλικία).
• Εκστροφή ουροδόχου κύστης (συγγενή διαμαρτία που χαρακτηρίζεται από τη μη σύγκλειση του κατώτερου κοιλιακού τοιχώματος και της ουροδόχου κύστης με αποτέλεσμα την προβολή του οπίσθιου τοιχώματός της στο εξωτερικό περιβάλλον).

Αμέσως μετά τη γέννηση, στην αρχική κλινική εξέταση του νεογνού στην αίθουσα τοκετού,  τα πιο σημαντικά επείγοντα χειρουργικά προβλήματα που διαγιγνώσκονται είναι:

• Ατρησία οισοφάγου (διακοπή της συνέχειας του οισοφάγου σε κάποιο σημείο της διαδρομής του). Το νεογνό εμφανίζει αυξημένη σιελόρροια και αδυναμία προώθησης ρινογαστρικού καθετήρα στο στομάχι.  
• Ορθοπρωκτικές ανωμαλίες όπως η ατρησία πρωκτού. 

Με την έναρξη σίτισης ή και αργότερα ή κατά τη διάρκεια παραμονής των νεογνών στη ΜΕΝΝ

Εκδηλώνονται πολλά επείγοντα χειρουργικά προβλήματα όπως:

• Πνευμοθώρακας
• Αιμοθώρακας
• Ανωμαλίες στροφής και καθήλωσης του εντέρου με ή χωρίς συστροφή του εντέρου (malrotation)
• Ατρησία δωδεκαδακτύλου
• Ατρησία ή ατελής απόφραξη λεπτού ή παχέος εντέρου
• Ειλεός εκ μηκωνίου
• Συγγενές αγαγγλιονικό μεγάκολο (ν.Hirschsprung)
• Νεκρωτική εντεροκολίτιδα  
• Μηκωνιακή περιτονίτιδα

Κλινικά το νεογνό εμφανίζει εμέτους χολώδεις ή μη, μετεωρισμό κοιλίας μερικές φορές με διαγραφή των εντερικών ελίκων, αναστολή κενώσεων, άπνοιες, αναπνευστική δυσχέρεια, κακή περιφερική κυκλοφορία.                                                                               

Για τη διάγνωσή τους γίνονται απεικονιστικές εξετάσεις όπως: ακτινογραφία θώρακος και κοιλίας, υπερηχογράφημα κοιλίας, διάβαση ανώτερου πεπτικού με σκιαγραφικό και βαριούχος υποκλισμός.

• Διογκώσεις στην περιοχή της βουβωνικής χώρας μπορεί να σχετίζονται συχνά με εμφάνιση περισφιγμένης βουβωνοκήλης και με συστροφή του όρχη (σε άρρενα νεογνά ενδομήτρια ή μετά τη γέννηση).
• Ατρησία χοληφόρων (τα εξωηπατικά χοληφόρα δεν είναι μακροσκοπικά βατά), αποτελεί ένα επιπλέον σοβαρό επείγον χειρουργικό πρόβλημα. Κλινικά εμφανίζεται με παράταση του νεογνικού ικτέρου και αποχρωματισμένες κενώσεις. 

Το νεογνό με επείγον χειρουργικό πρόβλημα, αμέσως μετά τη γέννηση, ή μετά την εκδήλωση συμπτωμάτων εισάγεται στη ΜΕΝΝ, προκειμένου να σταθεροποιηθεί. Τοποθετείται σε κλειστή θερμοκοιτίδα, όπου καταγράφεται συστηματικά η αρτηριακή πίεση. Εξασφαλίζεται σταθερή θερμοκρασία. Παραμένει νηστικό, ελέγχεται η διούρηση, ενώ ρυθμίζονται τα προσλαμβανόμενα και αποβαλλόμενα υγρά. Ακολουθεί η διενέργεια προεγχειρητικού ελέγχου.

Μετά το χειρουργείο

Το νεογνό μεταφέρεται εκ νέου στη ΜΕΝΝ, τις περισσότερες φορές διασωληνωμένο. Ρυθμίζονται οι ανάγκες μηχανικής υποστήριξης από τον αναπνευστήρα ανάλογα με τα αέρια αίματος. Η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής συνεχίζεται για χρονικό διάστημα που εξαρτάται από το είδος και τη βαρύτητα της χειρουργικής επέμβασης. Παράλληλα για όσο χρονικό διάστημα παραμένει νηστικό χορηγείται ολική παρεντερική διατροφή, ενώ τακτικά ελέγχεται  το χειρουργικό τραύμα για τυχόν αιμορραγία ή διαπύηση. Η μετεγχειρητική πορεία του νεογνού τις περισσότερες περιπτώσεις και σε οργανωμένα κέντρα εξελίσσεται ομαλά. Με την έξοδό του από τη ΜΕΝΝ δίδονται οδηγίες παρακολούθησης τόσο από τον θεράποντα παιδοχειρουργό όσο και από τον νεογνολόγο.

Συμπερασματικά

Τα επείγοντα χειρουργικά προβλήματα σε τελειόμηνα και πρόωρα νεογνά είναι ποικίλα, σπάνια η μη, σοβαρά και απειλητικά για τη ζωή. Για το λόγο αυτό επιβάλλεται να αντιμετωπίζονται μόνο σε οργανωμένα κέντρα, τα οποία διαθέτουν υψηλών προδιαγραφών ΜΕΝΝ.

Στα πλαίσια της προγεννητικής συμβουλευτικής και διάγνωσης ο πρωταρχικός ρόλος του παιδοχειρουργού είναι η ενημέρωση  των μελλοντικών γονέων σχετικά με τη βαρύτητα και την πρόγνωση των συγγενών ανωμαλιών που διαπιστώνονται. Επίσης αναλύεται διεξοδικά η δυνατότητα της χειρουργικής παρέμβασης και αποκατάστασης, οι πιθανές επιπλοκές καθώς και η μελλοντική ποιότητα ζωής του παιδιού.

Η αντιμετώπισή των επειγόντων νεογνικών χειρουργικών παθήσεων απαιτεί εξειδίκευση, εμπειρία και σωστή συνεργασία μεταξύ του μαιευτήρα, του παιδοχειρουργού και του νεογνολόγου, προκειμένου η έκβαση να είναι άρτια.

Το  νεογνό όταν παρουσιάζει επείγον χειρουργικό πρόβλημα περνάει μία πολύ μεγάλη δοκιμασία και μάλιστα στην αρχή της ζωής του. Όμως, η σωστή και συντονισμένη αντιμετώπιση, του εξασφαλίζει ποιότητα και σιγουριά, προκειμένου να  χαρεί και να απολαύσει τη ζωή που του ανήκει και του αξίζει.

*Άρθρο του Δρ. Χρήστου Χιωτίνη, Ειδικού Χειρουργού Παίδων & Νεογνών, Διευθυντή Α’ Παιδοχειρουργικού Τμήματος ΜΗΤΕΡΑ.