Χειρουργική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου

-Επαναιμάτωση με χρήση δύο έσω μαστικών αρτηριών-

Η παράκαμψη των στεφανιαίων αποτελεί τη συχνότερη καρδιοχειρουργική επέμβαση. Η πρώτη επέμβαση υπό εξωσωματική κυκλοφορία έγινε το 1968 από τον Favaloro και αποτελούσε τη θεραπευτική μέθοδο εκλογής για συμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο. Έκτοτε υπάρχει συνεχής πρόοδος κυρίως όσον αφορά την καλύτερη προστασία του μυοκαρδίου περιεγχειρητικά και τη βελτίωση της εξωσωματικής κυκλοφορίας. Παρουσιάζονται νέες τεχνικές χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία, τεχνικές χωρίς χειρισμούς στην αθηρωματική ανιούσα αορτή και χρησιμοποιούνται τα αρτηριακά μοσχεύματα (έσω μαστική αρτηρία, κερκιδική και γαστροεπιπλο?κή αρτηρία). Αποτέλεσμα είναι η ελάττωση της νοσηρότητας, της θνητότητας και τα καλύτερα άμεσα και απώτερα αποτελέσματα.

Οι ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας της στεφανιαίας νόσου είναι κυρίως η νόσος του στελέχους και των τριών κυρίων αγγείων της καρδιάς, όπου υπερτερεί των άλλων συντηρητικών ή επεμβατικών μεθόδων (διαδερμική επέμβαση στα στεφανιαία – PCI – stents). Οι τελευταίες πολυκεντρικές προοπτικές μελέτες που έγιναν έδειξαν ότι η παράκαμψη των στεφανιαίων υπερτερεί σε αυτές τις ομάδες ως προς την αποφυγή μειζόνων καρδιακών συμβαμάτων και την ανάγκη επανεπέμβασης.

Η έσω μαστική αρτηρία θεωρείται το καλύτερο μόσχευμα και έχει αποδειχθεί ότι υπερτερεί της σαφηνούς φλέβας. Η τοποθέτησή της στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο, που είναι το κύριο αγγείο της καρδιάς, έχει τα καλύτερα αποτελέσματα και τη μικρότερη ανάγκη επανεπέμβασης από οποιαδήποτε άλλη θεραπευτική μέθοδο. Η βατότητα της ξεπερνάει το 90-95% την 20ετία. Αυτό οφείλεται σε ανατομικές και βιοχημικές ιδιότητες που έχει η αρτηρία. Η έκκριση προστακυκλίνης, η ακεραιότητα του έσω ελαστικού χιτώνα και η σπανιότητα των μυϊκών ινών του μέσου χιτώνα, είναι παράγοντες που έχουν ως αποτέλεσμα την αντιθρομβωτική της ιδιότητα και την αποφυγή δημιουργίας αθηρωματικής πλάκας.

Η χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων και ιδιαιτέρως των δύο έσω μαστικών αρτηριών σε νεότερες ηλικίες έχει καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα. Στη κλινική μας χρησιμοποιούμε και τη δεξιά έσω μαστική αρτηρία για την επαναιμάτωση του πιο σημαντικού τμήματος του μυοκαρδίου της αριστεράς κοιλίας (μετά την επαναιμάτωση του προσθίου κατιόντα κλάδου από την αριστερή έσω μαστική αρτηρία) σε ασθενείς κάτω των 70 ετών ή σε όσους έχουν προσδόκιμο επιβίωσης πάνω από 10ετία. Σχετικές αντενδείξεις θεωρούμε τη περίπτωση επείγουσας εγχείρησης, όπου απαιτείται άμεση υποστήριξη με εξωσωματική κυκλοφορία, την αναπνευστική ανεπάρκεια, ιδιαίτερη παχυσαρκία ή διάφορους ανατομικούς λόγους. Ο σακχαρώδης διαβήτης δεν αποτελεί αντένδειξη χρήσης της δεξιάς έσω μαστικής αρτηρίας, ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς, εκτός αν συνυπάρχουν παθήσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο λοίμωξης ή διάσπασης στέρνου (λήψη κορτικοστεροειδών, παχυσαρκία, ανοσοκαταστολή, κτλ).

Από το 2003, όπου η καρδιοχειρουργική μας ομάδα λειτουργεί στο Metropolitan General, και έχοντας καθιερώσει στην πράξη τη χρήση των δύο έσω μαστικών αρτηριών για την επαναιμάτωση του μυοκαρδίου, δεν παρατηρήσαμε επιπλοκές εκ του αναπνευστικού, ούτε λοιμώξεις ή αστάθεια-διάσπαση στέρνου στους ασθενείς που τοποθετήσαμε δύο έσω μαστικές αρτηρίες.

Συμπερασματικά, η χειρουργική επαναιμάτωση του μυοκαρδίου με χρήση δύο έσω μαστικών αρτηριών σε ασθενή με νόσο του στελέχους ή των τριών κυρίων αγγείων της καρδιάς είναι η θεραπευτική μέθοδος εκλογής σε ηλικίες κάτω των 70 ετών, όπου παρατηρείται το καλύτερο μακροχρόνιο αποτέλεσμα και η αποφυγή μειζόνων καρδιακών συμβαμάτων και επανεπέμβασης.

*Άρθρο του Νικόλαου Μιχαλόπουλου, MD Καρδιοχειρουργού - Διευθυντή B΄ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής Metropolitan General.