Eξωσωματική λιθοτριψία: Αποτελεσματικός, αναίμακτος, μη επεμβατικός τρόπος αντιμετώπισης της λιθίασης του ουροποιητικού

Η εξωσωματική λιθοτριψία με κύματα κρούσης (ESWL), κυριολεκτικά αποτέλεσε μια επανάσταση στην θεραπεία της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος. Η έννοια της χρήσης των κυμάτων κρούσης για τον θρυμματισμό λίθων εμφανίστηκε για πρώτη φορά στη Ρωσία το 1950. Στη συνέχεια μια Γερμανική εταιρεία αεροσκαφών, η Dornier το 1980 περίπου κατά τη διάρκεια έρευνας για τη δημιουργία εντυπωμάτων στα υπερηχητικά αεροσκάφη, ανακάλυψε ότι τα κύματα κρούσης που παράγονται από ιπτάμενα συντρίμμια στην ατμόσφαιρα, έχουν τη ικανότητα να θρυμματίσουν ακόμα και σκληρά αντικείμενα. Όταν μιλάμε για κύματα κρούσης εννοούμε ακουστικά κύματα με συχνότητα πολύ υψηλότερη από αυτή των υπερήχων. Στην κορυφή του κύματος αναπτύσσονται πολύ υψηλές πιέσεις. Έκτοτε άρχισαν οι κλινικές εφαρμογές με επιτυχία στο θρυμματισμό νεφρικών λίθων. Όλα τα μηχανήματα λιθοτριψίας αποτελούνται από 4 βασικά τμήματα:1) την πηγή ενέργειας (γεννήτρια κυμάτων κρούσης), 2) ένα σύστημα εστιάσεως, 3) μια μονάδα απεικόνισης ή εντοπισμού και 4) ένα μηχανισμό σύνδεσης.

Πηγή ενέργειας κυμάτων κρούσης

Τρεις είναι οι μέθοδοι (πηγές ενέργειας) παραγωγής κυμάτων κρούσης:

1. Ηλεκτροϋδραυλική ενέργεια
2. Πιεζοηλεκτρική ενέργεια
3. Ηλεκτρομαγνητική ενέργεια

Συστήματα εστιάσεως

Όλοι οι λιθοτρίπτες κυμάτων κρούσης χρειάζονται ένα σύστημα εστιάσεως έτσι ώστε να συγκεντρώσουν και να κατευθύνουν την ενέργεια του κύματος στον λίθο με απώτερο σκοπό το θρυμματισμό του.

Συστήματα εντοπισμού του λίθου

Εννοούμε τις μεθόδους απεικόνισης που χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό του λίθου και την τοποθέτηση των κυμάτων πάνω του. Είναι οι εξής:

1. Η ακτινοσκόπηση: Έχει το πλεονέκτημα της αναγνώρισης τόσο των ουρητηρικών όσο και των νεφρικών λίθων. Δύναται να εφαρμοστεί κατά την ώρα της λιθοτριψίας.
2. Η υπερηχοτομογραφία: Όπως και η ακτινοσκόπηση, και αυτή μπορεί να εφαρμοστεί κατά την ώρα της λιθοτριψίας και μπορεί να απεικονίσει τόσο ακτινοσκιερούς όσο και ακτινοδιαπερατούς λίθους.

Μηχανισμοί σύνδεσης

Ένα σύστημα σύνδεσης χρειάζεται για να μεταφέρει την ενέργεια που παράγεται από την πηγή στην επιφάνεια του δέρματος και διαμέσου των ιστών του σώματος να φτάσει στο λίθο. Παλιότερα αυτό επιτυγχάνονταν με την τοποθέτηση του ασθενούς σε μια μπανιέρα με νερό. Σήμερα όμως χρησιμοποιούμε στρώματα με νερό με μια μεμβράνη σιλικόνης έτσι ώστε να εξασφαλίζεται η άνευ αέρος επαφή με το δέρμα του ασθενή.

Παθοφυσιολογία

Θρυμματισμός συμβαίνει όταν η ελαστική δύναμη της πέτρας υπερνικηθεί από τη δύναμη του κύματος κρούσης. Ο θρυμματισμός προκαλείται από την εφαρμογή άμεσης δύναμης, διάβρωσης και σπηλαιοποίησης.

Ενδείξεις

Η American Urologic Association Stone Guidelines Panel έχει αναγνωρίσει την εξωσωματική λιθοτριψία ως ενδεχομένως την πρώτη γραμμή θεραπείας για τους ουρητηρικούς λίθους (τόσο του εγγύς όσο και του μέσου και άπω τριτημορίου του ουρητήρα), καθώς και για τους νεφρικούς λίθους που είναι μικρότεροι των 2cm.

Αντενδείξεις

Α) Απόλυτες:

1. Οξεία λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος.
2. Μη διορθώσιμες διαταραχές πηκτικότητας
3. Κύηση.
4. Σηπτικός ασθενής
5. Μεγάλη ανατομική διαταραχή της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού
6. Μεγάλο ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

Β) Σχετικές:

1. Η επιβαρημένη διανοητική κατάσταση
2. Υπερβολικό βάρος (>120kg)
3. Ορθοπεδικές ή σπονδυλικές δυσμορφίες
4. Προϋπάρχοντα πνευμονολογικά ή καρδιολογικά προβλήματα του ασθενούς.
5. Ασθενείς με βηματοδότη

Κύριες επιπλοκές

• Περινεφρικό, υποκάψιο ή και ενδονεφρικό αιμάτωμα
• Αιματουρία
• Οξεία λοίμωξη με σηπτικά στοιχεία (σπανίως, ειδικά αν η καλλιέργεια ούρων προ της λιθοτριψίας ήταν αρνητική)
• Λιθιασική αλυσίδα (steinstrasse). Προέρχεται από τα συγκρίμματα που σχηματίζονται εξαιτίας του κατακερματισμού του λίθου

Προεπεμβατικός έλεγχος

• Ενημέρωση του ασθενούς, και πλήρη ανάλυση της διαδικασίας που θα επακολουθήσει έτσι ώστε να είναι συνεργάσιμος
• Λήψη λεπτομερούς ιστορικού
• Λεπτομερής κλινική εξέταση
• Μέτρηση ζωτικών σημείων
• Γενική εξέταση αίματος, ουρία και κρεατινίνη ορού
• Αιμορραγικός έλεγχος (χρόνος προθρομβίνης και χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης). Αν ο ασθενής λαμβάνει αντιπηκτικά, όπως κουμαρινικά, πρέπει να τα σταματήσει έως ότου οι παράγοντες πήξης να επανέλθουν στις φυσιολογικές τους τιμές
• Γενική και καλλιέργεια ουρών
• ΗΚΓ αν ο ασθενής είναι άνω των 50 ετών

Επισημαίνεται ότι αν έχουμε ασθενείς που σχηματίζουν τακτικά λίθους θα πρέπει να διερευνηθεί η πιθανότητα ενός μεταβολικού νοσήματος.

Χαρακτηριστικά των λίθων

Πολλοί παράγοντες που σχετίζονται με τον λίθο και αφορούν το μέγεθος, αριθμό, σύσταση, και τη θέση του μπορεί να έχουν επίδραση στην έκβαση της εξωσωματικής λιθοτριψίας.

Μέγεθος

Καθώς ο λίθος υπερβαίνει τα 2cm, η επιτυχία της εξωσωματικής λιθοτριψίας μειώνεται αισθητά. Η American Urologic Association Stone Guidelines Panel συστήνει ότι λίθοι άνω των 2cm δεν θα πρέπει να θεραπεύονται με εξωσωματική λιθοτριψία.

Η εξωσωματική λιθοτριψία είναι αποτελεσματικότερη σε μέτριου μεγέθους (έως 1,5 cm) νεφρικούς λίθους που δεν συνοδεύονται από απόφραξη.

Θέση

Νεφρικοί λίθοι: Περίπου ένα 12% του πληθυσμού κάποια στιγμή στη ζωή του θα εμφανίσει λίθο στο ουροποιητικό σύστημα και η πιο συνήθης ηλικία εμφάνισης είναι μεταξύ 20 και 40 ετών. Μετά ESWL λίθοι της νεφρικής πυέλου μεγαλύτεροι από 1,5 εκ. έχουν ένα ποσοστό απομάκρυνσής τους μέσα σε ένα τρίμηνο περίπου 75% σε σύγκριση με παρόμοιους λίθους της κατώτερης καλυκικής ομάδας των οποίων το ποσοστό είναι 50%. Ασθενείς με λίθους της νεφρικής πυέλου μικρότερους από 1,5 εκ, έχουν ποσοστό απομάκρυνσής τους περίπου 90% σε σύγκριση με παρόμοιους λίθους της μεσαίας καλυκικής ομάδας 75%, και της κατώτερης 70%. Τελικά ένα ποσοστό 75% των ασθενών με νεφρικό λίθο θεραπεύονται με την εξωσωματική λιθοτριψία μέσα σε ένα διάστημα τριών μηνών. Όσο το μέγεθος ενός λίθου αυξάνεται, τόσο το ποσοστό απομάκρυνσής του μειώνεται, περισσότερο δε όταν εντοπίζεται στην κατώτερη και μεσαία καλυκική ομάδα από ότι στην ανώτερη και την νεφρική πύελο.

Ουρητηρικοί λίθοι: Λίθοι εντοπισμένοι στο εγγύς ή άπω τμήμα του ουρητήρα θρυμματίζονται με μεγαλύτερη επιτυχία από ότι οι λίθοι του μέσου τριτημορίου του ουρητήρα, λόγω της «επικάλυψής» τους από τα οστά της πυέλου.

Μετεπεμβατικός έλεγχος

Όλη η διαδικασία διαρκεί λιγότερο από μία ώρα, ο ασθενής θα πρέπει να παραμείνει ακίνητος κατά τη διάρκεια της λιθοτριψίας και ο αριθμός των κυμάτων κρούσης που δέχεται είναι 3000 - 5000 περίπου. Σήμερα πλέον ο ασθενής με ομαλή μετεπεμβατική εικόνα μπορεί να αναχωρήσει για το σπίτι του την ίδια μέρα και την επομένη αν αισθάνεται άνετα να πάει ακόμα και στη δουλειά του.

Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν παροδική μακροσκοπική αιματουρία και, διαλείποντα κολικό (5-15%) καθώς τα συγκρίμματα του λίθου αποβάλλονται. Γι’ αυτό η κατάλληλη ενυδάτωση και αναλγησία είναι ενδεδειγμένες κατά την διάρκεια της άμεσης μετεπεμβατικής περιόδου.

Μέσα στο πρώτο μήνα μετά τους χειρισμούς θα επαναλάβουμε μια ακτινογραφία ΝΟΚ και ένα υπερηχογράφημα έτσι ώστε να καθοριστεί η επιτυχία ή μη αποβολής των λίθων.

Tο Metropolitan General διαθέτει Μονάδα Λιθοτριψίας με λιθοτρίπτη τελευταίας τεχνολογίας, της πρωτοπόρου στο χώρο εταιρείας Dornier, που αντιμετωπίζει με εξαιρετική ακρίβεια λιθιάσεις νεφρών, ουρητήρων και ουροδόχου κύστεως.

  *Άρθρο του Βασίλη Αργυρόπουλου – Χειρουργού Ουρολόγου, Αναπλ. Διευθυντή Α΄ Ουρολογικής Κλινικής Metropolitan General.